Endometriose
Ort, den 02.08.2007
Anna Mustermann
Musterstr. 10
80000 Musterstadt
Tel. 089 12345 tagsüber
Fax 080 12345656
Mobil: 0171 12345667
(Name) Krankenkasse – Krankenhausabteilung,
z.Hd. Sachbearbeiter ________
(Fax: 01801 12345667)
Postfach 123456
30099 Hannover
Antrag auf Kostenübernahme für eine Endometriose-Operation im Rahmen der Integrierten Versorgung im Venenzentrum Braunschweig -> Vers.Nr. 1234546678
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte um Kostenzusage im Rahmen der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff SGB V im Venenzentrum Braunschweig.
Die Abrechnung der Kosten der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung erfolgt nach dem DRG-System mit einer Baserate von 2400,00 Euro.
Die zutreffende DRG ist N11C und Folge-DRG's mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff
Die gesetzliche Zuzahlung für die stationäre Krankenhausbehandlung von 10 Euro je Kalendertag werden vom Erstattungsbetrag einbehalten.
Ich beantrage die Behandlung, weil mir diese Klinik als einzige in Deutschland die Möglichkeit einer Operation mittels der gaslosen Lift-Laparoskopie unter regionaler Anästhesie OHNE Vollnarkose und OHNE Bauchschnitt anbietet und diese Möglichkeit möchte ich unbedingt ausnutzen, um eine Schädigung meines Körper durch eine Vollnarkose (u.a. Übelkeit und Erbrechen) und einen Bauchschnitt (u.a. Verwachsungen mit Darmverschluss = in 5% immer noch tödlich) zu vermeiden.
Anbei die Bestätigung des leitenden Arztes der Endoskopischen Gynäkologie, dass dieses bei mir und bei meinem Krankheitsbild möglich sein wird. Falls Sie mir eine alternative Vertragsklinik anbieten, die mir die Operation mittels der gaslosen Lift-Laparoskopie unter regionaler Anästhesie OHNE Vollnarkose und OHNE Bauchschnitt anbietet und beides schriftlich garantiert, bin ich gerne bereit, dieser den Vorzug zu geben, andernfalls erbitte ich umgehende Kostenzusage.
Die Fahrtkosten bzw. Mehrleistungen werde ich selbst übernehmen.
Für Fragen bezüglich IV-Verträge kann Ihre Kasse Herrn Verwaltungsleiter Vogel unter 0531 / 2633 234 kontaktieren.
Mit freundlichem Gruß
Anna Mustermann