Senkung/Inkontinenz

Ort, den 02.08.2007 

Anna Mustermann 
Musterstr. 10 
80000 Musterstadt 
Tel. 089 12345 tagsüber 
Fax 080 12345656 
Mobil: 0171 12345667 

(Name) Krankenkasse – Krankenhausabteilung, 
z.Hd. Sachbearbeiter ________ 
(Fax: 01801 12345667) 
Postfach 123456 

30099 Hannover 

Antrag auf Kostenübernahme für eine Operation bei Senkung / Inkontinenz im Rahmen der Integrierten Versorgung im Venenzentrum Braunschweig -> Vers.Nr. 1234546678 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

ich bitte um Kostenzusage im Rahmen der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff SGB V im Venenzentrum Braunschweig. 

Die Abrechnung der Kosten der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung erfolgt nach dem DRG-System mit einer Baserate von 2400,00 Euro. 

Die zutreffende DRG ist N14Z und Folge-DRG's mit äußerst schweren oder schweren CC oder 
komplexem Eingriff und N06Z 

Die gesetzliche Zuzahlung für die stationäre Krankenhausbehandlung von 10 Euro je Kalendertag werden vom Erstattungsbetrag einbehalten.

Ich beantrage die Behandlung, weil mir diese Klinik als einzige in Deutschland die Möglichkeit einer Operation mittels der gaslosen Lift-Laparoskopie unter regionaler Anästhesie OHNE Vollnarkose und OHNE Bauchschnitt anbietet und diese Möglichkeit möchte ich unbedingt ausnutzen, um eine Schädigung meines Körper durch eine Vollnarkose (u.a. Übelkeit und Erbrechen) und einen Bauchschnitt (u.a. Verwachsungen mit Darmverschluss = in 5% immer noch tödlich) zu vermeiden.

Anbei die Bestätigung des leitenden Arztes der Endoskopischen Gynäkologie, dass dieses bei mir und bei meinem Krankheitsbild möglich sein wird. Falls Sie mir eine alternative Vertragsklinik anbieten, die mir die Operation mittels der gaslosen Lift-Laparoskopie unter regionaler Anästhesie OHNE Vollnarkose und OHNE Bauchschnitt anbietet und beides schriftlich garantiert, bin ich gerne bereit, dieser den Vorzug zu geben, andernfalls erbitte ich umgehende Kostenzusage.

Die Fahrtkosten bzw. Mehrleistungen werde ich selbst übernehmen.

Für Fragen bezüglich IV-Verträge kann Ihre Kasse Herrn Verwaltungsleiter Vogel unter 0531 / 2633 234 kontaktieren.

Mit freundlichem Gruß

Anna Mustermann